18 octubre 2012

Cómo se hace un medicamento

Para que un medicamento se pueda consumir legalmente debe pasar al menos tres pruebas denominadas ensayos clínicos. Estas pruebas definen la mejor dosis, los efectos secundarios y su eficacia.

Cada ensayo tiene unos requerimientos que deben cumplir todos los pacientes que vayan a participar.

La ley obliga a que el ensayo esté aprobado por el comité ético del hospital donde se diseña. Una vez aprobado, los pacientes son informados de las terapias que se van a recibir, las pruebas necesarias y los potenciales riesgos.

FASES

Un fármaco debe pasar obligatoriamente por las tres primeras fases para su legalización y comercialización.

1. Fase I: 

se estudia la seguridad de un fármaco nuevo, cómo se debe administrar (oralmente, intravenosa, intramuscular etc.), con qué frecuencia y cuál es la dosis máxima tolerable. Los ensayos en fase I se llevan a cabo con voluntarios sanos excepto en oncología, donde se emplean pacientes con tumores muy avanzados.

2. Fase II: 

Sobre la actividad del fármaco y sus efectos.

Una fase dos ideal se administra con el sistema "triple ciego": se hace un sorteo en que a una mitad de los pacientes se les asigna el nuevo fármaco y a la otra mitad un placebo. Ni el médico ni el paciente saben en qué rama del ensayo están hasta que los resultados son procesados.

Para superar esta fase el fármaco debe ser superior al placebo.

3. Fase III: 

Comparación del nuevo tratamiento con la terapia que se administra habitualmente en la clínica.

De nuevo los pacientes se asignan aleatoriamente a uno de los dos grupos, de manera que son tratados bien con el nuevo o con el viejo fármaco.

Para superar esta fase el fármaco debe ser superior al mejor del mercado.

4. Fase IV: 

Estos ensayos están son para afinar la dosis o administración de un fármaco, sus efectos secundarios, etc. o para investigar usos alternativos de fármacos ya aprobados.

Tanto esta etapa como la anterior deben llevarse a cabo obligadamente con medicamentos registrados.

En las dos primeras fases, una vez que el ensayo ha finalizado se revisan los datos y se toma una decisión respecto a la continuidad del proceso. En fases posteriores, los resultados se divulgan en congresos y revistas especializadas. Esto da la oportunidad a cualquier profesional interesado de debatir si la metodología y los resultados obtenidos justifican las conclusiones del grupo investigador.


El siguiente paso es el escrutinio por comités de agencias del medicamento (como la FDA en EE.UU. o la EMEA en Europa) para comprobar que cumple con la legislación sanitaria vigente en cuanto a efectividad y riesgos y, según eso regular en que casos se puede recetar.

ALGUNAS REFLEXIONES

El precio de los medicamentos y la ética de las compañías farmacéuticas

Se dice que los medicamentos de última generación son caros. Cuando una medicina sale al mercado, no solo pagamos los costes de producción. Los científicos que han hecho los miles de experimentos y ensayos clínicos que no han llegado a puerto también tiene que comer. Sus animales, laboratorios, maquinaria, etc necesitan ser mantenidos y actualizados. Eso también se incluye en el coste del producto.

Por otro lado, tras seis meses en el mercado, los medicamentos se convierten en "genéricos", que viene a significar que cualquiera que tenga los medios necesarios puede fabricar y vender el producto. Es decir, una compañía farmacéutica tiene seis meses para recuperar la inversión, lo que impone una presión brutal para venderlo.

Medicinas complementarias y alternativas

Se considera medicina complementaria o alternativa aquella que no ha probado su eficacia. Esto puede ser por varios motivos:

-No se han hecho ensayos clínicos:

Por ejemplo, el uso de la manzanilla en problemas digestivos.

-Se han hecho algunos ensayos clínicos, pero no en todas las fases, o los que se han hecho son de escasa calidad:

Aquí tenemos a la gran la mayoría de los remedios de medicina natural, ayuveda, osteopatía, quiropraxis...

-Los resultados de los ensayos son inconcluyentes: 

Este es el caso del hipérico, o hierba de San Juan y su prescripción en depresiones leves. Los usos y contraindicaciones son tan similares a otros productos en el mercado que su clasificación varia según el país en el que se pida.

-Los ensayos clínicos han fracasado: 

El ejemplo mas famoso es el de la Homeopatía. Muchos remedios homeopáticos aseguran que han pasado ensayos clínicos. Es verdad. Prácticamente todos han pasado un ensayo en fase 1. Pero los de fase 2 han fracasado estrepitosamente.

Por ultimo, la única medicina alternativa o complementaria inefectiva en todas sus facetas es la Homeopatía. El resto varia según la aplicación. La Acupuntura es generalmente inútil, pero es aprobada como remedio contra el dolor en casos específicos. La Osteopatía puede mejorar algunas dolencias de espalda, por ejemplo. En la medicina natural, la "garra del diablo" para la artritis o el aceite de hígado de bacalao para la prevención de problemas cardiovasculares no han pasado ensayos en fase 3, pero tienen cierta efectividad y, dada su escasa toxicidad, pueden ser alternativas razonables en casos leves.

12 comentarios:

  1. ¡Qué fuerte, qué miedo! Mi hija ya tiene 10 y está desarrollada, pero con menos de tres los niños enferman con cierta frecuencia. ¡Una doctora me recomendaba siempre Homeopatía!
    Y una amiga —universitaria, lista, buen trabajo— solo le daba homeopatía a su chaval... Que en un año estuvo soltando mocos.

    Pero, ¿no viene los medicamentos de principios activos que encontramos en la naturaleza, especialmente plantas? Bueno, ya sabes, soy de letras. Pregunto, no afirmo.

    Buen artículo, afilado y claro.

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    1. El motivo de recomendar homeopatía es precisamente la certeza de que no hace nada, ni bueno ni malo. Hay muy pocos medicamentos para bebés, así que normalmente sólo hay tres opciones: decir al padre que solo puede esperar, recomendar algún remedio natural tipo menta para catarros, miel con limón para la garganta, etc -que tiene una probabilidad desconocida o no cero de provocar reacciones alérgicas- o dar nada disfrazado de pastilla y confiar en el efecto placebo. La tercera opción es la Homeopatía.

      Efectivamente, la medicina convencional es hija de la natural. Normalmente la diferencia es que en lugar de una tisana, tenemos pastillas, jarabes, inyecciones intravenosas, intramusculares... con dosis medidas cuidadosamente para que actúen con más rapidez e intensidad. En lugar de una, dos o tres hierbas en la tisana, una medicina puede tener extractos de decenas que atacan la enfermedad desde varios ángulos. Pero naturalmente, muchas vienen de remedios anteriores y por eso algunas medicinas naturales funcionan. De hecho, hay medicinas contra los efectos secundarios del SIDA que vienen de tisanas de curanderos africanos.

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  2. Nada sustituye a la medicina, por mucho que se empeñen, pero hay algunos casos menores en los que un remedio casero puede ser lo suficientemente bueno como para evitar tomar otro medicamento más, pues por muchos controles que tengan que pasar, siempre tienen efectos adversos. Son compuestos sintetizados químicamente o modificados genéticamente, y son extraños para nuestro cuerpo.
    Yo tengo dolores de espalda por culpa del estrés. Se me cargan los músculos, y me salen contracturas. Con el tiempo me dan dolor de cabeza e incluso mareos. La solución del médico es siempre un relajante muscular. Quitando que crean dependencia y me dejan drogada durante horas, tampoco me funcionan siempre. Lo que sí me funciona es unas pocas sesiones de masajes y acupuntura. Es clavarme una aguja en el cuello y mis jaquecas desaparecen (después de intentarlo durante días con antiinflamatorios). No digo por ello que si tienes cáncer una aguja en el dedo gordo del pie te lo vaya a curar.
    No todo es siempre blanco o negro. Por lo general los medicamentos son insustituibles, pero no siempre es necesario el remedio más fuerte. No hace falta matar mosquitos a cañonazos.
    Un poco de perspectiva es lo que hace falta.

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    1. Efectivamente, la ansiedad es uno de los casos en los que la OMS considera la acupuntura efectiva. Claro que si quieres un remedio complementario aún más barato, la meditación parece conseguir los mejores resultados.

      De todas formas, has tocado un tema muy interesante: el mito de que la medicina complementaria no tiene efectos secundarios, o tiene menos. Los medicamentos son compuestos sintetizados químicamente precisamente para evitar que sean rechazados por nuestro cuerpo. Todos conocemos a gente que tiene reacciones adversas con productos tan naturales como los frutos secos, el polen, los mariscos, los ácaros o el gluten. Casi nadie que tenga problemas con el paracetamol, por ejemplo.

      En el Reino Unido se sabe que al menos 70 personas mueren cada año por el mal uso de medicinas alternativas o complementarias. En el caso de la acupuntura (por ejemplo) según la OMS, los problemas más comunes son infecciones por agujas no desinfectadas y hematomas por el pinchazo. Además existe la posibilidad (remota si el acupuntor está debidamente cualificado) de derrames cerebrales, fallos pulmonares, de bazo, de hígado o renales si la aguja entra con demasiada profundidad. Todo tiene sus riesgos y, si no hay ensayos clínicos en fase 1, no significa que no existan, sino que no se conocen.

      Por lo anterior, de nuevo la OMS recomienda que toda práctica de medicina complementaria o alternativa sea realizada por personal sanitario, con amplios conocimientos probados de anatomía, fisiología, higiene clínica, diagnóstico y primeros auxilios. ( http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_EDM_TRM_99.1_spa.pdf )

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  3. Es cierto, a veces soy un poco inocente y olvido que no todo el mundo piensa como yo. Yo solo dejo que me practique acupuntura mi fisioterapeuta, que ha estudiado todo lo necesario para ello. Y no se me ocurre tomarme un remedio, por muy natural que pueda ser, sin hablar con un experto, al igual que no me tomo un antibiótico sin visitar al médico (aunque alguna vez me hayan recetado antibiótico para la gripe... pero ese es otro tema).

    Lo de las alergias, pues yo supongo que si alguien tiene una alergia fuerte a algo, comprueba todo lo que se toma antes de hacerlo, porque se puede morir en el intento. Y el paracetamol puede que actùe menos como un alérgeno porque lo hayan sintetizado bien, pero a cambio hace daño al hígado. La dosis tiene que ser mayor que para una alergia, pero hay gente que no sabe que tiene efectos secundarios y se toma uno casi todos los días.

    Por muy natural que sea la medicina alternativa, solo hay que fiarse cuando la practican expertos. Hay muchos médicos que se han pasado a ese bando. Está poco regulada, pero no por eso debe ser rechazada. Simplemente hay que tener cuidado, como con todo. No tomarse el medicamento que le va bien a la vecina sin ver a tu médico, ni tomarse una mezcla de hierbas sin saber que hierbas lleva y lo que hace cada una.

    Lo que decía, perspectiva.

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    1. Yo pequé de la misma inocencia, no me di cuenta hasta que me lo recordaste :-)

      Al final es lo de siempre: las alergias comunes, el paracetamol... no nos dan problemas porque los conocemos. Si te tomas algo que no conoces, tampoco sabes sus efectos secundarios, por mucho que te digan que en las estepas de Asia central se lo toman por galones o que a la cuñada le ha ido divinamente. La diferencia entre el remedio alternativo y la medicina esta en que la medicina se tiene que vender con un prospecto que si no es veraz permite la acción legal contra el productor, la medicina natural y la Homeopatía se comercializan como "complemento nutricional" y cualquier cosa que hagas con ellas es unicamente bajo tu responsabilidad.

      Aquí en el Reino Unido han empezado un debate interesante sobre si permitir o no la colegiación de los practicantes de medicina complementaria. Por un lado se teme que eso de la impresión de que el Estado apoya el uso de remedios de dudosa o nula eficacia, por otro se evita que gente sin los conocimientos mínimos ponga en peligro la salud de terceros impunemente. Todavía no hay conclusión.

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    2. Estoy de acuerdo en que los medicamentos de verdad llevan mucho más control, pero también hay que tener en cuenta que esos medicamentos los desarrollan farmacéuticas, a las que en realidad no les interesa el medicamento que más cure, sino el más rentable. Y si algo fácil y barato cura el cáncer, no les interesa, van a preferir desarrollar un complejísimo compuesto sintético, que imite al natural, para poder recibir más beneficios al alegar lo difícil que es el proceso de síntesis. ¿Por qué crees que no hay cura para un montón de enfermedades con baja incidencia en la población?

      Y qué me dices de las vacunas para el virus del papiloma humano, que provocó fuertes choques anafilácticos a adolescentes en Valencia? Las prisas por ganar dinero a veces son peligrosas. Y sí, luego te puedes quejar y denunciar, pero a esas niñas no creo que les haya compensado.

      La medicina es algo fantástico, el problema está en la gente que quiere enriquecerse a su costa, al igual que en todo. La medicina natural y la homeopatía probablemente tengan su parte de razón, pero a las farmacéuticas y seguros médicos privados y a toda la gente que se está enriqueciendo con ese negocio (vivo en EEUU, te puedo asegurar que la gente se enriquece, y mucho), no le conviene aceptar que pueda tener algo de bueno. Así que la campaña en contra de ese tipo de medicina, pues tampoco acabo de creérmela. Si de verdad creen que es inútil y más dañina que beneficiosa, que me presenten estudios científicos para apoyarlo, pero de los de verdad, no de los que cogen un solo compuesto que ya saben que es alérgeno (se nota que soy científica? jeje).

      Pues ya me dirás como termina el debate! Que aunque se crea que no funciona, a veces no queda nada más que probar...

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    3. Las enfermedades raras no compensan porque lo que explico mas arriba y lo que se ve en el gráfico. Hay que pagar las investigaciones fallidas. El caso del cáncer es muy, muy distinto y ya lo trate en otro articulo.

      En cuanto a la vacuna del HPV, me parece un escándalo, pero no por lo de las chicas, que se ha probado que no estaba relacionado con la vacuna, sino por inyectar a cientos de miles de adolescentes un compuesto carísimo con una eficacia probada de apenas cinco años para supuestamente prevenir 300 muertes anuales por un cáncer que ataca después de la menopausia. Pero eso no fue decisión de las farmacéuticas, fue del ministro de Sanidad.

      En general, hasta ahora pensaba que mas que debate lo que teníamos era una charla sin desacuerdo real. Pero si metes en el mismo saco a la homeopatía que a la medicina natural, nos separamos completamente. La homeopatía no tiene nada de natural y la evidencia en su contra es abrumadora.

      Las compañías farmaceuticas buscan beneficios, pero Santiveri, Boiron, Bios Line, etc tampoco dan nada gratis. Si deduces la inversión necesaria para sacar un medicamento con todas las garantías de su precio de venta y luego haces los mismos números con el precio de, por ejemplo, pastillas de perlas de ajo o lecitina de soja, la diferencia en márgenes de ganancia roza lo obsceno. Con esos beneficios se podrían hacer ensayos clínicos. Si hay publicados ensayos exitosos sobre algunos aspectos de la acupuntura, el hipérico, el jengibre o la marihuana, la teoría del boicot de las farmaceuticas no se sostiene. Sin embargo, los que existen sobre medicina natural suelen venir de algún hospital alemán o tercermundista que ha obtenido las hierbas de su cuenta y riesgo.

      El "Si de verdad creen que es inútil y más dañina que beneficiosa, que me presenten estudios científicos para apoyarlo" no me suena nada científico. Si yo digo que la cúrcuma o el veneno de escorpión curan el cáncer (por poner ejemplos reales), soy yo quien tiene que probarlo, no mis posibles competidores. Un fármaco/remedio es inefectivo hasta que se demuestre lo contrario, no al revés. Aplicada a la homeopatía, la frase es de las mas repetidas entre los magufos, porque Internet esta infestada de meta-analisis sobre el tema, incluidos los de BMJ, la Biblioteca Cochrane y The Lancet (citados en mi enlace).

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    4. Con lo del debate me refería al debate que comentabas que había en Reino Unido! No se me ocurriría a mi meterme en un debate de un tema en el que no soy experta ni mucho menos. Sobre todo, porque sí que estoy de acuerdo contigo en prácticamente todo, y tu controlas del tema mucho mas que yo.
      El post del cancer no lo he leído, descubrí tu blog hace muy poco, y no he pasado de los más recientes.

      Entiendo que a las farmacéuticas no les compense desarrollar fármacos para enfermedades poco comunes, pero hay más investigación, aparte de las farmacéuticas, y se podría financiar de alguna manera si no fuera porque en esta vida todo es un negocio.

      Yo sé que la homeopatía en su mayor parte es basura, me refería más bien a la medicina alternativa. Pero el problema con todo esto está en que por mucha evidencia que haya en su contra, la gente corriente no está informada. Charlatanes los ha habido desde siempre, y si tu me dices que el veneno de escorpión cura el cáncer, y yo me lo creo sin pruebas, ya puede venir el rey a decirte que estás mintiendo, el negocio está hecho. Si queremos que la gente que no entiende de ciencias nos haga caso, no podemos ir y decir simplemente, esto no funciona. Porque hay más revuelo cuando un médico se deja una gasa dentro de un paciente que si se mueren 50 chinos por tomar unas hierbas que no debían, así que se quedan con una impresión errónea (que parece que es lo que me ha pasado a mi con la vacuna del HPV). El problema que siempre le he visto a la ciencia, incluyendo la medicina, es que generalmente no intenta llegar a la mayoría. O lo intenta, pero ni de lejos lo consigue.


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    5. Que espesa estoy. El debate de momento parece congelado. Tanto recorte tiene a Sanidad entretenida.

      Te dejé el enlace al post del cáncer por si te apetecía. Muchas veces no me acuerdo de lo que he hecho la semana pasada, como para pedir a alguien que recuerde lo que escribo... De todas formas me parece recordar que seguir el hilo de los comentarios tiene miga, porque una comentarista tenía un serio problema con los puntos y aparte.

      Como bien dices, todo es negocio, según como se plantee, todo da dinero. Supongo que por eso los alemanes hacen tanta investigación en medicina natural.

      Para debatir lo importante no es solo los conocimientos. Ver las cosas desde otro ángulo es igualmente importante.

      Creo que no solo es que la ciencia no se acerque al ciudadano, es que el ciudadano tiene cosas más apremiantes y entretenidas que hacer en su vida diaria que leer sobre ciencia. Además está el asunto de que cuanto más pequeños nos sentimos, más atractiva es la idea de que grandes corporaciones conspiran para dirigir nuestra intrascendente vida. No tengo ni idea de qué se puede hacer para combatir esto.

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  4. Me llama la atención que en los ensayos, ni el médico sepa si la sustancia administrada es un placebo. La mente es un peligroso enemigo en estas pruebas.

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    1. Ademas lo es por partida doble: por un lado, que el médico crea en el remedio incrementa el efecto placebo; por otro, si supiese quién toma el fármaco activo, la tentación de darlo a familiares o amigos en apuros y arruinar la homogeneidad de la muestra podría ser muy fuerte.

      Desde la resonancia magnética funcional, el como reforzar el efecto placebo es una de las áreas de investigación medica más activas, ya que su potencial es enorme.

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